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南京市城镇职工基本医疗保险慢性肾衰竭患者透析治疗指南

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 1.目前慢性肾衰竭患者进行透析治疗有哪些新的管理规定

《关于调整城镇职工基本医疗保险门诊特定项目待遇的通知》(宁人社【2011485号)和《关于调整城镇职工基本医疗保险慢性肾衰竭患者门诊透析治疗定额结算标准等有关事项的通知》(宁人社【2012179)。新政策实施后,透析患者的限额补助待遇将有所提高,对进一步规范定点医院的医疗服务行为,提高医保基金使用效率,有效保护患者的合法权益,提高其生命质量,将起到积极的作用。

2.门诊费用补助限额及个人自付比例

1 门诊费用补助限额及个人自付比例

相关项目费用待遇

个人自付比例

项目名称

补助限额

在职

退休(职)

70岁以上

退休(职)

建国前参加革命工作的老工人

透析费用

6.3万元/

8%

5%

4%

0

辅助检查用药费用

1.2万元/

10%

7%

5%

0

注:

(1)透析费用:指透析治疗限额(含个人支付);辅助检查用药费用:指医保基金补助限额。

(2)年度:指自然年度(每年1月1日至12月31日)。

(3)按政策规定“血液滤过”和“血液透析滤过”个人须先自付20%,然后再按相应的比例自付。

3.辅助用药包含哪些范围

透析治疗的辅助用药范围,指透析治疗期间必需使用且已列入基本医疗保险药品目录范围内的品种,包括以下几类:

(1)抗贫血类药物(含重组人红细胞生成素、铁剂和叶酸);

(2)抗凝血类药物(含溶栓药);

(3)降血压、调血脂类药物;

(4)甲状旁腺及钙磷代谢调节药物;

(5)维生素及矿物质缺乏症药物;

(6)调节水、电解质及酸碱平衡药物;

(7)抗感染类药物:限透析治疗引起的感染,如导管感染等;

(8)其他与透析治疗相关的药物。

4.对定点医院指定医生和透析患者有哪些要求

血液透析中心(室)或肾内科的指定医生应根据门诊透析治疗患者病情需要选择适宜的透析方式。为确保透析治疗质量,指定医生必须为患者提供合理的治疗、用药和检查,并作好相关记录。

透析患者应主动配合定点医院的管理,遵循有关的管理规定。辅助检查用药的补助限额仅用于透析治疗过程中必要的辅助检查和用药,患者不得根据限额来要求医生开药。

5.确诊为慢性肾衰竭的患者需进行维持性透析治疗应如何办理

①领表填写:需进行维持性血液透析或腹膜透析治疗的慢性肾衰竭患者,须到以下任一家具有审核认定资格的医院医保办或肾内科,领取并填写《南京市城镇社会基本医疗保险定点透析治疗资格审核认定表》(一式两份),并选择透析治疗的定点医院。具有审核认定资格的医院如下:江苏省人民医院、南京军区南京总医院、东南大学附属中大医院、江苏省中医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、江苏省中西医结合医院。

②审核认定:患者持《南京市城镇社会基本医疗保险定点透析治疗资格审核认定表》、《市民卡》及相关就诊资料(包括门诊病历或出院小结、两次以上的肾功能和相关检查报告单),必要时做相关检查,经上述医院指定的审核专家审核认定后,医院医保办审核盖章。

同时,透析患者应在审核专家的指导下,选择适宜的透析方式,并在《患者透析方式选择知情同意书》(一式两份)上签字确认。

③准入认定:患者、家属或用人单位(区社会保险管理服务中心)经办人,携带经审核认定后的《定点透析治疗资格审核认定表》和下列材料到市医保中心办理准入认定手续:

a.《定点透析治疗资格审核认定表》;

b.《患者透析方式选择知情同意书》;

c.门诊病历或出院小结原件及复印件;

d.两次以上的肾功能和相关检查报告单原件及复印件;

e.患者近期一寸免冠照片。

办理流程

6.哪些定点医院有透析治疗服务范围

表2 透析治疗定点医院服务范围和地址

序号

编码

医院名称

血透

腹透

地址

透析中心电话

1

H0001

江苏省人民医院

鼓楼区广州路300

83718836-6907

2

H0002

南京医科大学第二附属医院

下关区姜家园121号;鼓楼区中山北路262

5850985683348655

3

H0003

南京市鼓楼医院

鼓楼区中山路321

83304616-40264

4

H0004

南京市第一医院

秦淮区长乐路68

87726206

5

H0005

东南大学附属中大医院

鼓楼区丁家桥87号;新模范马路3

8327210883285130

6

H0006

南京军区南京总医院

玄武区中山东路305

80860881

7

H0007

中国人民解放军第八一医院

白下区杨公井3434

80864246

8

H0008

第二军医大学长征医院南京分院

下关区建宁路200

8093010780930108

9

H0009

中国人民解放军第四五四医院

白下区马路街1

80865148

10

H0010

江苏省省级机关医院

鼓楼区珞珈路30

83734213

11

H0011

南京市市级机关医院

玄武区成贤街116

83699552

12

H0013

南京市红十字医院(南京市惠民医院)

白下区白下路242号;白下区中山南路321

8447852452335531-308

13

H0019

栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心(迈皋桥医院)

栖霞区中央门外和燕路290

85511966

14

H0022

六合区大厂社区卫生服务中心(大厂医院)

六合区沿江工业开发区太子山路68

57069000-8602

15

H0031

南京市第二医院

鼓楼区钟阜路1—1

83626505

16

H0038

南京军区南京总医院汤山分院

江宁区汤山镇温泉路5

80805386

17

H0042

江苏省中医院

白下区汉中路155

86617141-90347

18

H0043

江苏省中西医结合医院

栖霞区红山路十字街100

85636990

19

H0045

南京市中医院

秦淮区金陵路1

52276363

20

H0046

南京市中西医结合医院

玄武区孝陵卫179

84446038-8406

21

H0063

秦淮医院夫子庙门诊部

秦淮区钞库街78

86355420

22

H0083

南京市江宁区中医院

江宁区东山街道上元大街415

52137936

23

H0109

南京江北人民医院

六合区大厂葛关路552

57067000-8140

24

H0111

鼓楼区中央门社区卫生服务中心(康爱医院)

鼓楼区南昌路32

83407788-309

25

H0112

南京南钢医院

六合区大厂凤宾路111

57017723-6627

26

H0113

南京扬子医院

六合区大厂平顶山路

57782999-8101

27

H0122

南京东瑞医院

栖霞区甘家巷炼油厂生活区

58986413

28

H0132

南京市江宁医院

江宁区东山街道鼓山路168

52289237

29

H0145

上海梅山医院

雨花台区新建

86364172

30

H0155

武警江苏总队南京医院

栖霞区和燕路256

85641897

31

H0167

江苏紫金集团有限公司医院

下关区中央门外东井亭100

85618276

32

H0190

中国南车集团南京浦镇车辆厂医院

浦口区南苑小区2827

85847279

33

H0200

南京水西门医院(南京水西门老年护理院)

秦淮区水西门下浮桥菱角市66

68905088-8232

34

H0264

南京市浦口区中心医院

浦口区江浦街道上河街166

58532881

35

H0336

南京博大肾科医院

秦淮区升州路187191

52869278

36

H0369

南京同仁医院

江宁经济开发区吉印大道2007

66987822

37

H0382

南京明基医院

建邺区河西大街71

52238800-6290

38

H0422

六合区人民医院

六合区雄州镇健康巷9

57115730

7.选定透析定点医院后是否可以变更,应如何办理

定点医院按照“首诊负责”的原则,为透析患者提供基本医疗服务,不得推诿患者。透析患者自选定透析定点医院后,原则上在一个自然年度内不得变更。如因特殊情况(病情恶化、家庭住址变更等)患者需转院进行门诊透析治疗的,须提交“定点变更表”注明转院理由,报市医保中心审批。

8.透析患者如病情恶化,需到非本人定点医院住院治疗是否需要变更定点医院

不需要。患者住院治疗选择医院不受门诊透析治疗定点医院所限,患者可持《市民卡》到南京市任何有住院服务范围的定点医院住院治疗。住院期间发生的透析治疗费用按基本医疗保险住院结算办法结算,住院期间不享受门诊限额补助待遇。若患者因病情需要,出院后需变更定点医院的,可持“定点变更表”和出院小结,报市医保中心审批。

9.腹膜透析患者如何购买腹膜透析液和碘伏帽

腹膜透析液(含碘伏帽)由定点医院专科医生根据患者的病情开具处方,患者持《市民卡》在医院结算后,将由具有资质的医药公司按医生处方用量按患者送货时间的要求送货上门。

10.一次性透析耗材是否可以重复使用

不可以。对于标明一次性使用的透析耗材,应该坚决杜绝重复使用。

11.如何识别一次性透析耗材

一次性透析耗材(指透析器、管路、穿刺针等)在外包装上标有“

12.透析器和透析管路是否可以重复使用

目前透析器有一次性的,也有可复用的,而透析管路仅限一次性使用,没有可复用的。

13.什么样的透析器可以重复使用

透析器重复使用必须满足两个基本要求,首先,它的产品外包装上必须标明是“可复用透析器”;其次,医院必须严格按照透析器重复使用的标准对透析器进行残渣清洗、质量检验和消毒,并只能供同一患者重复使用,以保证医疗质量和患者的生命安全。

14.透析患者有哪些知情权和选择权

①对门诊透析定点医院的选择权

审核专家必须充分尊重患者本人对门诊透析定点医院的选择权,不得擅自截留患者。

②对透析方式及透析用耗材的知情权和选择权

患者进行透析治疗前应向医生了解透析治疗的种类,各自的优缺点和适宜人群,透析耗材的选用等常识。医生在为患者进行透析治疗前,应请患者在《患者透析方式选择知情同意书》和《血液透析患者透析器选择知情同意书》上签字确认,方可开始治疗。若治疗过程中,因患者病情变化,医生认为需变换透析方式或变换透析器型号时,应向患者说明原因,并请患者再次签字确认。

15.骗取医保待遇的将受到处罚

以欺诈、伪造证据、冒名透析或其他方式骗取医保基金的,根据《社会保险法》第八十八条的有关规定,依法追回基本医疗保险基金已支付的费用,对相关人员处以基本医疗保险基金支付额2倍以上5倍以下的罚款。

16. 透析患者可向市医保中心举报定点医院的哪些违规行为

透析患者如发现定点医院存在重复使用一次性透析耗材、推诿患者、擅自截留患者、返还现金、弄虚作假、虚报费用、冒名透析、以透析项目(或腹膜透析液)换药品或其他物品等违规行为,可向市医保中心稽查科举报,查实后按规定对举报人给予奖励。

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