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南京市城镇职工基本医疗保险零星报销办事指南

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零星报销的对象与范围

(1)、零星报销的对象与范围:

1、长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目(以下简称“门特”)、门诊慢性病(以下简称“门慢”)医疗费;

2、办理相关手续后转外地就医发生的住院、“门特”医疗费;

3、外出期间因急症抢救并转住院(或死亡)发生的住院(含抢救)医疗费;

4、本地因急症抢救并转住院(或死亡)发生的门诊抢救医疗费;

5、用人单位和职工中断或未足额缴费后的三个月内补足欠款及滞纳金的,欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”相关医疗费;

6、未及时办理退休医保确认、生存验证等手续造成医疗保险待遇中止,期间所发生的住院、“门特”、“门慢”相关医疗费;

7、住院期间确诊病种为“门特”范围的,个人负担的住院起付标准,或门诊检查确诊病种为“门特”范围的,个人负担的门诊检查确诊费;

8、经相关职能部门鉴定或核实,不属于工伤保险生育保险范围的,属于医疗保险支付范围的住院医疗费。

9、其它符合医保基金支付管理规定的零星报销费用。


(2)、零星报销需提供的材料

需提供医疗费用的医保票据(异地提供医疗费用票据)原件,并按申报费用性质分别提供以下材料(请自留复印件):

1、住院:出院小结、医疗费明细清单。

2、门特、门慢:门诊病历、双处方底联、检查化验单。

3、抢救:门诊病历、医疗费明细清单、出院小结(或死亡证明)。


(3)、零星报销办理流程

1、汇总。单位参保人员将符合报销的费用材料送本单位;灵活就业参保人员送户口或居住地所在区社会保险经办机构

2、申报。参保单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后,于每月1日至10日到医保中心办理费用申报手续,符合受理条件的,填写《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》。

3、结算。在30个工作日(约45天)内,市医保中心对受理的零星报销费用完成审核、复核及结算工作,并将不符合报销的申报材料退还给单位。

4、支付。对单位参保人员的零星报销结算费用,由市医保中心逐笔转账支付至单位账户(银行回单中注明报销费用的参保人员姓名和个人编号),并由单位将费用支付给参保人员;对灵活就业参保人员的零星报销结算费用,由市医保中心直接汇至个人缴费卡内。单位收到转账款后,至市医保中心财务柜台,凭《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》(第三联)领取零星报销支付单;灵活就业参保人员的零星报销支付单,由区社会保险经办机构统一领取。


(4)、  注意事项

为进一步做好零星报销工作,请经办人注意如下事项:

1、核对参保人员送交的材料时,应注意以下几点,以免重复申报:一审报销材料是否齐全;二审定点医院是否相符;三审住院(门慢)费用是否超过起付线,门慢(门特)日期是否为同一年度;四审票据有无医院收费章;五审票据与医疗费明细单金额是否相符;六审医疗费明细是否详细(要具体到药品名称、诊疗项目以及单价、数量等)。

2、对已办理长期驻外手续的参保人员,若定点医院无法满足就诊需求,需转其它医院就诊的,应由定点医院开具转诊证明。

3、对参保人员因公出差或准假外出期间,因急症抢救在市外医院住院的,需在办理入院手续之后的7日内向所在单位汇报,并由单位至市医保中心办理外诊登记手续,在申报费用时,单位还须提供情况说明并盖章。

4、医疗费明细要具体到药品名称、诊疗项目的单价、数量,否则将无法录入至医保系统内,造成费用无法报销。

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